了解我的医疗服务

术语

常用医疗保健术语及其定义的列表。

Cal MediConnect (CMC)

一种医疗保健保险业务。一种健康计划,其中包括您的全部 Medicare + Medi-Cal 保险。您还可获得额外福利,例如确保您获得全部所需医疗服务或协助您独立生活的人员。

Medi-Cal

一项为低收入加利福尼亚州居民提供医疗保健保险的政府计划。(Medi-Cal 是加利福尼亚州的联邦-州级 Medicaid 计划)。

Medicare

一项为年满 65 岁者以及有某些残疾或疾病的任何年龄段人群提供医疗保健福利的联邦计划。Medicare 由不同部分组成:

  • A 部分涵盖住院治疗和护理机构的短期入住。
  • B 部分涵盖多种医疗服务和产品,包括诊所看诊、门诊治疗、检验室服务、预防治疗服务、耐用医疗设备(例如步行器)、耗材(例如胰岛素泵)及其他。
  • C 部分 通常称为 Medicare Advantage。Medicare 的 A 部分、B 部分和有时的 D 部分保险给付由一项 Medicare Advantage 健康计划提供。
  • D 部分通过健康计划为大多数处方药提供保险给付。
Medicare Advantage 计划 (Medicare Advantage Plan, MA)

一种医疗保健保险业务。您可通过健康计划获得 Medicare 福利,保持 Medi-Cal 的独立性,并获得一些额外福利和医疗安排协助。许多 MA 计划包含处方药保险给付。

上诉

如果您不同意您的健康计划所做决定,例如拒绝承保服务,您可以提起上诉—,请求该计划审核并重新考虑该决定。

个人护理支持服务

协助患者进行日常起居活动(例如上下床、洗澡和穿衣)以及准备膳食和打扫家务的服务。您可通过居家照顾服务 (In-Home Supportive Services Program, IHSS) 计划或某些居家护理代理机构,在家中接受这些服务。

个案管理员

帮助您获取和管理您全部所需医疗保健服务的护士、社工或其他健康专业人士。又称为医疗指导员医疗协调员

交通福利

医疗必需的交通费用。其中包括救护车、轮椅车、出租车、乘车分享服务或公共交通等。Medicare 可给付紧急救护车服务费用。Medi-Cal 可给付非急救交通费用(例如前往就诊或取处方药)。

会员

投保 Medicare、Medi-Cal 或健康计划的人士(也称为投保人)。

健康保险咨询与权益维护计划 (Health Insurance Counseling and Advocacy Program, HICAP)

一家位于加利福尼亚州的维权代理机构,提供免费且客观的信息和咨询。该机构旨在帮助您了解您的权利和医疗保健保险承保方案。

健康计划

为满足您需求而一起工作的一组医生、专科医生、诊所、药房、医院以及长期服务和支持服务提供者(也称为管理式医疗计划)。投保健康计划的人士称为会员,并且有初级医疗提供者从旁协助指导其医疗保健。

免赔额

免赔额是费用分摊的一种形式。在您的健康计划开始支付福利前,您需要先为医疗保健服务支付一定的总金额。例如,如果您有 200 美元的年度免赔额,您每年需要先为承保服务自行支付 200 美元,此后您的健康计划才会开始支付福利。 

如果您同时拥有 Medicare 和 Medi-Cal,您通常不需要支付免赔额,而是通常由 Medi-Cal 给付。如果您认为自己被错误收取了免赔额,请向指定组织寻求帮助

全包式老年人健康护理计划 (Program of All-Inclusive Care for the Elderly, PACE)

一种医疗保健保险业务。您可通过一项健康计划,同时获得 Medicare 和 Medi-Cal。您还可以获得额外福利,例如 PACE 日间护理中心、医疗团队和居家生活协助。 

初级医疗提供者

您的主要医疗保健提供者。这可能是医生、执业护士、助理医生或其他专业人员。’他们可协助您获得全部所需服务,包括专科医生的治疗服务。

医疗协调

通过医疗协调,您的医生、专科医生、药剂师、看护人员及其他提供者组成一个由医疗协调员领头的医疗团队。他们携手为您提供健康服务。

医疗协调员

帮助您获取和管理您全部所需医疗保健服务的护士、社工或其他健康专业人士。又称为医疗指导员个案管理员

医疗团队

为了向您提供所需服务而一起工作并共享信息的一群人。医疗团队可能包括医生、看护人员、个人护理人员、医疗协调员和其他提供者以及家人。

医疗指导员

帮助您获取和管理您全部所需医疗保健服务的护士、社工或其他健康专业人士。又称为医疗协调员个案管理员

医疗耗材

耗材通常为抛弃式、一次性、与医疗相关,且一般由医师订购或开处方。部分示例包括糖尿病治疗耗材、氧气耗材和失禁耗材。当您在护理机构中时,将由机构为您提供医疗耗材。

医疗设备

由医生订购或开立处方以供您在家中使用的可再利用设备,例如步行器、轮椅、病床等。也称为耐用医疗设备 (Durable Medical Equipment, DME)

卫生保健机构 (Health Maintenance Organization, HMO)

一种健康计划。一组医生、医院及其他提供者同意为会员提供医疗保健服务,且按月收取固定金额的费用。您通常可从 HMO 的提供者处获得医疗服务,且您的提供者通常会一起合作并共享信息,为您提供医疗服务。

双重资格受益人

同时拥有 Medicare 和 Medi-Cal 之人。如果您是双重资格受益人,您可能有资格获得该网站所述的健康保险承保方案。

双重资格特殊需求计划 (Dual Eligible Special Needs Plan, D-SNP)

一种医疗保健保险业务。可以通过一项健康计划获得 Medicare 和部分(但非全部)Medi-Cal 福利,以及额外福利和医疗安排协助。

受益人

从 Medicare 和/或 Medi-Cal 领取福利的人士。

多功能老人服务计划 (Multipurpose Senior Services Program, MSSP)

一种帮助协调医疗保健和社会服务并提供额外支持服务的计划。

完全整合式特殊需求计划 (Fully-Integrated Special Needs Plan, FIDE SNP)

一种医疗保健保险业务。您可通过一项健康计划,同时获得 Medicare 和 Medi-Cal 福利。您还可获得额外福利,例如确保您获得全部所需医疗服务或协助您独立生活的人员。 

家庭和社区型服务 (Home- and Community-Based Services, HCBS)

帮助人员在社区(非疗养院等设施)独立生活的服务及其他支持。如果您同时拥有 Medicare 和 Medi-Cal,此类服务费用通常由 Medi-Cal 进行支付。HCBS 包括:

  • 居家保健(例如 IHSS)
  • 集中式护理协调和支持服务
  • 社区成人服务 (Community-Based Adult Services, CBAS)
  • 协助生活的支持服务
  • 送餐到府
居家照顾服务 (In-Home Supportive Services, IHSS)

IHSS 为需要在自己家中安全生活之人提供居家护理。县级 Medi-Cal 员工将评估您的需求,并确定您的资格,而 Medi-Cal 则将支付看护人员的费用(如果获得批准)。看护人员负责提供个人护理(协助进行洗澡和穿衣等日常起居活动),协助备餐和房屋清洁,并可陪同您前往就诊。该计划允许您雇用、监管和训练看护人员,确保满足您的需求。IHSS 看护人员可以是朋友、亲戚或专业人员。

居家照顾服务 (In-Home Supportive Services, IHSS) 看护人员

IHSS 看护人员的费用由 Medi-Cal IHSS 计划负责支付。您可以雇用、监管和训练 IHSS 看护人员,确保满足您的需求。IHSS 看护人员可以是朋友、亲戚或专业人员。

心理健康支持

改善心理健康的服务(例如关于痛苦感受或压力的心理咨询或药物治疗)。

恢复性理疗

向暂时性或永久性残障人士提供的物理治疗、职业治疗和言语治疗及精神治疗。其目的是改善、恢复或维持患者的机能。

成人日间护理中心

提供社交活动和膳食的设施,有时还提供日间看护和治疗。这些设施的使用者通常夜晚不需要受到看护,或者负责其看护工作的家人白天外出工作。这些计划旨在帮助人们保持健康,并维持生活能力。您可通过社区成人服务 (Community-Based Adult Services, CBAS) 或全包式老年人护理计划 (Program of All-Inclusive Care for the Elderly, PACE),接受日间护理中心提供的医疗保健服务。

投保人

投保健康计划的人士(也称为会员)。

护理机构

护理机构提供护理、康复服务、医疗服务以及长期服务与支持。其中包括疗养院和康复机构。Medicare 可给付短期入住护理机构的费用(例如,您可能需要在出院后数周内入住护理机构,直到完全康复可以回家为止)。Medi-Cal 为无法安全在家生活之人提供长期入住护理机构费用给付’。

按服务收费 (Fee-for-Service, FFS) Medicare

一种 Medicare 保险(有时称为“原始”或“常规” Medicare)。您没有健康计划,并且您可以转向接受 Medicare 的任何提供者。Medicare 会直接向您的提供者支付您所接受服务的费用。 

提供者

提供医疗保健相关服务或产品的个人或组织,例如医生、医院、诊所、个人护理助理或设备提供商。 

无障碍设施

各类环境(例如诊所)或者产品或服务的设计,以供包括残障人士在内的所有人使用。

日常起居活动 (Activities of Daily Living, ADL):

您日常自理所做之事,例如穿衣、吃饭、洗澡和如厕等。

暂休护理

让负责护理工作的朋友和亲戚获得短暂休息的付费服务。可以在患者家中、住宅设施(例如疗养院)或成人日间护理中心内提供暂休护理。该服务可以每周提供数小时,或每次提供数天。

物质使用支持

为存在酒精或药物使用问题之人提供的服务。

申诉

如果您对于您的医疗、健康计划及/或其提供者不甚满意,您可以提出正式诉状,即所谓的申诉。(申诉原因示例包括难以进行预约,或者提供者或计划员工不尊重人等。)通常而言,您必须在决定下达或问题出现后 60 天内,以口头或书面形式向健康计划或监察专员服务提交申诉。  

监察专员

协助您解决健康计划、Medicare 或 Medicaid 相关问题(包括获取护理和申请费用报销等)的组织或独立维权人员。 

看护人员

帮助他人从事日常起居活动(例如洗澡和穿衣)及满足其他需求(例如家务和做饭)的人员。接受帮助的人员通常为老年人或残障人士。看护人员可以是朋友、亲戚或专业人员。他们可能获得薪酬,也可能自愿提供服务。

社区成人服务 (Community-Based Adult Services, CBAS)

白天在成人日间护理中心每天提供医疗保健服务(例如看护和理疗)以及社交活动和膳食的 Medi-Cal 计划。

福利

医疗保健服务和产品的给付。Medicare 福利可用于给付医生看诊、住院治疗、处方药和部分行为健康服务。Medi-Cal 福利可用于给付医疗设备和耗材、长期服务和支持、牙科治疗和诸多行为健康服务。

维权人员

协助您获取所需服务和产品并维护您权利的人士。

网络

一组医生、医院、药房及其他医疗保健提供者,与您的健康计划携手合作,共同为您提供医疗保健服务。

耐用医疗设备 (Durable Medical Equipment, DME)

由医生订购或开立处方以供您在家中使用的可再利用设备,例如步行器、轮椅、病床等。 

自付费

自付费是费用分摊的一种形式。您在接受服务时,需要支付一定的金额。例如,在您领取处方药时,可能需要支付一些金额。

获取

包括残障人士在内的所有人使用各类场所(例如诊所)或者产品或服务的能力。

行为健康护理

治疗心理健康状况或酒精/药物使用情况的服务(例如关于痛苦感受或压力的心理咨询或药物治疗)。

责任医疗组织 (Accountable Care Organization, ACO)

一种医疗保健保险业务。一组医生、医院及其他提供者携手为您提供医疗服务。您的 Medicare 和 Medi-Cal 相互独立,并且您可继续保留现有的提供者。您可获得医疗安排协助。

费用分摊

部分健康计划会要求您支付受保医疗保健服务的部分费用。这称为费用分摊。

自付费是费用分摊的一种形式。您在接受服务时,需要支付一定的金额。例如,在您领取处方药时,可能需要支付一些金额。

费用分摊的另一种形式是免赔额。在您的健康计划开始支付福利前,您需要先为医疗保健服务支付一定的总金额。例如,如果您有 200 美元的年度免赔额,您每年需要先为承保服务自行支付 200 美元,此后您的健康计划才会开始支付福利。 

如果您同时拥有 Medicare 和 Medi-Cal,您通常不需要支付免赔额,而是通常由 Medi-Cal 给付。如果您认为自己被错误收取了免赔额,请向指定组织寻求帮助

长期服务和支持 (Long-Term Services and Supports, LTSS)

帮助人们进行日常起居活动(例如穿衣和洗澡)以及满足其他需求(例如家务、准备膳食和交通)的一系列服务。可以在患者家中、场所(例如疗养院)或社区场地(例如成人日间护理中心)提供 LTSS。如需了解 LTSS 计划的示例,请参阅以下术语表描述:

  • 家庭社区型服务 (Home- and Community-Based Services, HCBS)
  • 居家照顾服务 (In-Home Supportive Services, IHSS)
  • 多功能老人服务计划 (Multipurpose Senior Services Program, MSSP)
  • 社区成人服务 (Community-Based Adult Services, CBAS)
额外福利

指 Medicare 或 Medi-Cal 通常不承保的医疗保健服务,由您的健康计划给付,或由其他计划免费为您提供。也称为“附加福利”。

首选提供者组织 (Preferred Provider Organization, PPO)

一种健康计划。PPO 拥有由医生、医院及其他提供者组成的网络。如果您使用 PPO 网络中的提供者,您只需支付较少的费用分摊。’如果您使用网络外的提供者,则可能需要支付较多的费用。 

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